Hepatitis Virus

Dalam 1 minggu ini, di tempat praktek, saya menjumpai 2 pasien yang saya curigai terkena Infeksi Virus Hepatitis. 1 pasien seorang remaja laki – laki berusia 15 tahun. 1 lagi seorang ibu rumah tangga berusia 30 tahun. Pasien yang remaja, sudah kita lakukan pemeriksaan penanda virusnya, dan ternyata terkena Hepatitis A, sedangkan pasien yang ibu rumah tangga, masih dalam proses untuk pemeriksaan penanda virus, karena pasien ini, baru datang ke tempat praktek 1 hari yang lalu, sehingga baru saya beri pengantar ke laboratorium untuk pemeriksaan penanda virus. Selain itu, tahun yang lalu, salah satu staf di klinik tempat saya praktek, diketahui ternyata terjangkit virus Hepatitis B, saat dilakukan pemeriksaan laboratorium. Nah, sebenernya apa sih hepatitis itu dan virus hepatitis itu ada berapa sih?  

Sampai saat ini, kita mengenal ada 7 Virus Hepatitis, yaitu Hepatitis A, B, C, D, E, G, dan TT. Tetapi, yang kita kenal dengan akrab hanyalah 5 virus, yaitu Hepatitis A s/d E. Hal ini dapat dipahami, karena adanya penemuan virus – virus baru dan kemungkinan terjadi mutasi dari virus hepatitis, sehingga timbullah varian virus baru. Berikut akan saya bahas sedikit mengenai hepatitis. Bila ada pertanyaan, silahkan dapat mengisi comment di bawah. ;)

Hepatitis Virus

Hepatitis Virus akut merupakan penyakit infeksi yang penyebarannya luas dalam tubuh, walaupun efek yang menyolok terjadi pada hati. Hepatitis yang sudah kita kenal lama, ada 5 kategori :

1.       Virus Hepatitis A (HAV) – Virus RNA

2.       Virus Hepatitis B (HBV) – Virus DNA

3.       Virus Hepatitis C (HCV) – Virus DNA

4.       Virus Hepatitis D (HDV)

5.       Virus Hepatitis E (HEV)

Walaupun kelima agen ini dapat dibedakan melalui penanda antigeniknya, tetapi kesemuanya memberikan gambaran klinik yang mirip, yang dapat bervariasi dari keadaan subklinis tanpa gejala, hingga keadaan infeksi akut yang fatal.

Bentuk hepatitis yang paling dikenal adalah Hepatitis A (HAV) dan Hepatitis B (HBV). Istilah ini lebih disukai daripada istilah lama, yaitu hepatitis infeksiosa (penularan secara enteral / saluran cerna) dan hepatitis serum (penularan secara parenteral / di luar saluran penceranan). Hepatitis yang tidak dapat digolongkan sebagai hepatitis A atau B melalui pemeriksaan serologi disebut sebagai Hepatitis non – A dan non B, dan saat ini disebut hepatitis C. Selanjutnya ditemukan bahwa jenis hepatitis ini ada 2 macam, yang pertama dapat ditularkan secara parenteral dan yang kedua ditularkan secara enteral. Tata nama terbaru menyebutkan, jenis hepatitis non – A dan non – B yang ditularkan secara parenteral, disebut Hepatitis C, sedangkan yang ditularkan secara enteral disebut Hepatitis E. Virus hepatitis D (HDV) merupakan suatu partikel virus yang menyebabkan infeksi hanya bila sebelumnya telah ada infeksi Hepatitis B. HDV dapat timbul sebagai infeksi yang bersamaan dengan HBV atau sebagai superinfeksi pada seorang pembawa HBV.

Hepatitis Virus A (HAV)

Merupakan virus RNA kecil yang berdiameter 27 nm, virus ini dapat dideteksi di dalam feses pada akhir masa inkubasi dan fase preikterik (kuning). Sewaktu timbul ikterik, maka antibody terhadap HAV (Anti HAV) telah dapat diukur di dalam serum. Mula – mula, kadar antibody IgM anti HAV meningkat dengan tajam, sehingga memudahkan untuk diagnosis secara tepat adanya suatu infeksi HAV. Setelah masa akut, antibody IgG anti HAV menjadi dominan dan bertahan untuk seterusnya, keadaan ini menunjukkan bahwa penderita pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau dan saat ini telah kebal. Keadaan pembawa / carrier tidak pernah ditemukan pada infeksi HAV.

Penularan

Melalui oral dengan menelan makanan yang sudah terkontaminasi. Penularan melalui transfusi darah pernah dilaporkan, tetapi penularan secara ini tidaklah umum. Penyakit ini sering menyerang anak – anak atau akibat kontak dengan penderita melalui kontaminasi feses pada makanan atau air minum. Penularan ditunjang oleh adanya sanitasi yang yang buruk, kesehatan pribadi yang buruk dan kontak serumah (Feses ke oral).

Masa inkubasi rata – rata 28 hari

Penanda laboratorium yang bisa diperiksa :

1.       Anti HAV total

2.       Anti HAV IgM

3.       SGOT

4.       SGPT

Hepatitis Virus B (HBV)

Merupakan virus DNA bercangkang ganda yang memiliki ukuran 42 nm, virus ini memiliki lapisan permukaan dan bagian ini. Penanda serologic pertama yang dipakai untuk identifikasi HBV adalah antigen permukaan (HBsAg) yang positif kira – kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini, tetapi dapat pula bertahan selama 4 – 6 bulan. Pada sekitar 1 % sampai 2 % penderita hepatitis kronik, HBsAg menetap selama lebih dari 6 bulan. Penderita – penderita seperti ini disebut sebagai pembawa / carrier HBV. Adanya HBsAg menandakan penderita dapat menularkan HBV ke orang lain dan menginfeksi mereka.

Petanda yang muncul berikutnya biasanya merupakan antibodi terhadap antigen inti, anti – HBc. Antigen inti sendiri, HBcAg tidak terdeteksi secara rutin di dalam serum penderita infeksi HBV, karena terletak di dalam kulit luar HBsAg. Antibodi anti – HBc dapat terdeteksi segera setelah gambaran klinis hepatitis muncul dan menetap untuk seterusnya. Antibodi ini merupakan petanda kekebalan yang paling jelas didapat dari infeksi HBV (bukan dari vaksinasi). Antibodi anti HBc selanjutnya dapat dipilah lagi menjadi fragmen IgM dan IgG. Antibodi IgM anti HBc terlihat dini selama terjadi infeksi dan bertahan lebih lama dari 6 bulan. Antibodi ini merupakan petanda yang dapat dipercaya untuk mendeteksi infeksi baru atau infeksi yang telah lewat. Adanya predominasi antibodi IgG anti HBc menunjukkan kesembuhan dari HBV di masa lampau (6 bulan) atau infeksi HBV kronik.

Antibodi yang muncul berikutnya adalah antibodi terhadap antigen permukaan, anti HBs. Antibodi anti-HBs timbul setelah infeksi membaik dan berguna untuk memberikan kekebalan jangka panjang. Setelah vaksinasi (yang hanya memberikan kekebalan terhadap antigen permukaan), kekebalan dinilai dengan mengukur kadar antibodi anti – HBs. Cara terbaik untuk menentukan kekebalan yang dihasilkan oleh infeksi spontan adalah dengan mengukur kadar antibodi anti HBc.

Antigen e, HBeAg, merupakan bagian HBV yang larut. Antigen ini timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg menghilang. HBeAg selalu ditemukan pada semua infeksi akut, menunjukkan adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. Jika menetap, mungkin menunjukkan infeksi replikatif yang kronik. Antibodi terhadap HBeAg (anti – HBe) muncul pada hampir semua infeksi HBV dan berkaitan dengan hilangnya virus – virus yang bereplikasi dan berkurangnya daya tular.

Pembawa HBV merupakan individu yang pemeriksaan HBsAg nya + pada sekurang – kurangnya 2x pemeriksaan yang berjarak 6 bulan atau individu dengan hasil tes terhadap HBsAg nya (+) tetapi IgM anti HBc nya (-)  dari 1 spesimen tunggal. Derajat kemampuan menular berhubungan paling erat dengan hasil tes HBeAg (+).

Infeksi HBV merupakan penyebab utama dari hepatitis akut dan kronik, sirosis dan kanker hati di serluruh dunia. Hanya sekitar 25% pasien mengalami ikterus. 25% pasien pembawa hepatitis kronis, sering berkembang menjadi hepatitis kronis aktif yang kemudian berlanjut menjadi sirosis.

Penularan

Secara garis besar melalui 3 macam :

1.       Hubungan sexual

2.       Parenteral – melalui darah

3.       Transplacental (dari ibu ke anak)

Masa inkubasi rata – rata adalah sekitar 120 hari

Penanda laboratorium yang bisa diperiksa :

1.       HBsAg kualitatif

2.       HBsAg kuantitatif

3.       Anti – HBs

4.       Anti – HBc total

5.       Anti – HBc IgM

6.       HBeAg

7.       Anti HBe

8.       HBV – DNA kualitatif

9.       HBV – DNA kuantitatif

10.   SGOT

11.   SGPT

Hepatitis Virus C (HCV)

Merupakan virus RNA kecil terbungkus lemak dengan diameter 30 – 60 nm. Telah dikembangkan suatu peneraan imun untuk mendeteksi antibodi terhadap HCV (anti – HCV). Pemeriksaan ini diperkenalkan pada bulan Mei 1990 sebagai suatu tes penyaring donor darah dan berpotensi menurunkan angka penularan hepatitis melalui transfusi sebesar 85 %. HCV bertanggung jawab atas 90 % – 95 % kasus hepatitis akibat transfusi darah. Hepatitis kronik terjadi pada sekitar 50 % dari semua orang yang terinfeksi dan 20 % dari mereka akhirnya akan berkembang menjadi sirosis hati. Penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa HCV kronik berkaitan erat dengan perkembangan kanker hati.

Penularan : sama dengan Hepatitis C

Masa inkubasi antara 15 – 160 hari, rata – rata sekitar 50 hari.

Penanda laboratorium yang bisa diperiksa :

1.       Anti – HCV total

2.       HCV – RNA kualitatif

3.       HCV – RNA kuantitatif

4.       HCV genotip

5.       SGOT

6.       SGPT

Hepatits Virus D (HDV)

Merupakan virus RNA berukuran 35 nm, anehnya, virus ini membutuhkan HBsAg untuk berperan sebagai lapisan luar partikel yang menular. Sehingga, hanya penderita yang (+) terhadap HBsAg dapat tertular oleh HDV.

Masa inkubasi diduga menyerupai HBV, yaitu sekitar 2 bulan.

Penanda laboratorium

Antigen (HDag) yang menandakan infeksi akut dini, dan antibodi (anti – HDV) yang menunjukkan infeksi di masa lalu telah dapat diperiksa. Tetapi untuk laboratorium umum yang berada di Indonesia, belum dapat memeriksanya.

Infeksi HDV merupakan suatu keadaan endemic bersama HBV. HDV timbul dengan 3 keadaan klinis :

1.       Koinfeksi dengan HBV

2.       Superinfeksi pembawa HBV

3.       Hepatitis fulminan

Hepatitis Virus E (HBE)

Merupakan suatu virus RNA kecil berdiameter ± 32 – 34 nm. Sejauh ini, usaha untuk mengembangkan suatu tes serologik untuk virus ini masih belum berhasil. Seperti HAV, infeksi HEV ditularkan melalui jalan fekal – oral dan telah dikaitkan dengan epidemic lewat air di negara berkembang. Masa inkubasinya sekitar 6 minggu.

Patologi

Perubahan morfologik pada hati, seringkali serupa untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus yang klasik, ukuran dan warna hati tampak normal, tetapi kadang – kadang sedikit edema, membesar dan berwarna seperti empedu. Secara histologik, susunan hepatoselular menjadi kacau, cedera dan terjadi nekrosis / kematian sel hati dan peradangan perifer. Perubahan ini reversible sempurna, bila fase akut penyakit mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masif, dapat mengakibatkan gagal hati yang berat dan kematian.

Gambaran Klinis

Secara klinis dapat bervariasi, mulai dari gagal hati berat, sampai hepatitis anikterik subklinis. Keadaan anikterik subklinis ini, sering ditemukan pada infeksi HAV dan seringkali penderita mengira menderita “flu”. Infeksi HBV biasanya lebih berat dibandingkan HAV, dan insidens nekrosis / kematian sel masif dan payah hati berat lebih sering terjadi.

Sebagian besar infeksi hepatitis A dan B berlangsung ringan dengan penyembuhan sempurna dan gambaran klinis serupa. Gejala – gejala prodromal timbul pada semua penderita dan dapat berlangsung selama 1 minggu atau lebih sebelum timbul ikterik (meskipun tidak semua pasien akan mengalami ikterus). Gambaran utama pada masa ini adalah malaise / rasa malas, anoreksia / nafsu makan turun, sakit kepala, demam derajat rendah. Banyak pasien juga mengalami artralgia / nyeri sendi, arthritis, urtikaria / gatal dan ruam kulit sementara. Terkadang dapat terjadi glomerulonefritis / gangguan ginjal. Dapat juga timbul perasaan tidak enak di daerah perut kanan atas (Bawah iga) yang biasanya dihubungkan dengan peregangan kapsula hati.

Fase prodromal kemudian diikuti oleh fase ikterik dan mulainya ikterik. Fase ini biasanya berlangsung 4 – 6 minggu. Selama fase ini, biasanya penderita merasa lebih sehat. Nafsu makan kembali dan demam mereda, tetapi kemih menjadi lebih gelap dan feses memucat. Hati membesar sedang pada sekitar 1/4 pasien. Sering kali ditemukan limfadenopati yang nyeri.


Kelainan biokimiawi yang paling dini adalah peningkatan kadar SGOT dan SGPT, yang mendahului mulainya ikterus seminggu atau 2 minggu. Pemeriksaan kemih pada saat ini akan mengungkap adanya bilirubin dan kelebihan urobilinogen. Bilirubin menetap selama penyakit berlangsung, namun urobilinogen kemih akan menghilang untuk sementara waktu bilamana ada fase obstruktif yang disebabkan oleh kolestasis; dalam perjalanan penyakit selanjutnya, dapat timbul peningkatan urobilinogen kemih sekunder

Fase ikterik / kuning dikatikan dengan hiperbilirubinemia (baik fraksi terkonjugasi dan tak terkonjugasi) yang biasanya kurang dari 10 ,g / 100 ml. Kadar fosfatase alkali serum biasanya normal atau sedikit meningkat. Leukositosis ringan lazim ditemukan pada hepatitis virus, dan waktu protrombin dapat memanjang. HBsAg ditemukan dalam serum selama fase prodromal dan memastikan adanya hepatitis HBV.

Pada kasus yang tidak berkomplikasi, penyembuhan dimulai 1 atau 2 minggu setelah mulainya ikterus dan berlangsung 2- 6 minggu. Mudah lelah merupakan keluhan yang sering diajukan. Feses dengan cepat memperoleh warnanya kembali seperti semula, ikterus berkurang dan warna kemih menjadi lebih muda. Bila ada splenomegali (pembesaran limpa), maka akan segera mengecil. Tetapi, hepatomegali (pembesaran liver) baru akan kembali normal stelah beberapa minggu kemudian. Temuan laboratorium dan hasil tes fungsi hati yang abnormal dapat menetap selama 3 - 6 bulan.

Komplilkasi

Tidak setiap pasien dengan hepatitis virus akan mengalami perjalanan penyakit yang lengkap. Sejumlah kecil pasien (<1%) memperlihatkan kemunduran klinis yang cepat setelah mulainya ikterus akibat hepatitis fulminan dan nekrosis hati masif (rusaknya sel hati). Hepatitis fulminan dicirikan oleh tanda dan gejala gagal hati akut seperti penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat, pemanjangan waktu protrombin yang sangat nyata dan koma hepatik. Kematian dapat timbul pada 80 % kasus dan dalam beberapa hari pada sebagaian kasus. Yang lain dapat bertahan hidup selama beberapa minggu bila kerusakan tidak terlalu luas. HBV bertanggung jawab atas 50 % kasus hepatitis fulminan dan seringkali disertai infeksi HDV. Hepatitis fulminan tidak sering menjadi komplikasi HCV dan amat jarang menyertai HAV.

Komplikasi hepatitis virus yang paling sering dijumpai adalah perjalanan penyakit yang memanjang hingga 4 - 8 bulan. Keadaan ini dikenal sebagai hepatitis kronik persisten dan terjadi pada 5 % - 10 % pasien. Akan tetapi, meskipun terlambat, pasien - pasien hepatitis kronik persisten akan selalu sembuh kembali.

Sekitar 5 % dari pasien hepatitis virus, akan mengalami kekambuhan setelah serangan awal. Kekambuhan biasanya dihubungkan dengan minum alkohol atau aktivitas fisik yang berlebihan. Ikterus biasanya tidak terlalu nyata, dan tes fungsi hati tidak memperlihatan kelainan dalam derajat yang sama. Istrirahat cukup biasanya akan segera diikuti kesembuhan.

Setelah hepatitis virus akut, sejumlah kecil pasien akan mengalami hepatitis agresif atau kronik aktif, di mana terjadi kerusakan hati seperti digerogoti dan perkembangan sirosis. Kondisi ini dibedakan dari hepatitis kronik persisten dengan biopsi hati. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan cedera hati, namun prognosis tetap buruk. Kematian biasanya terjadi dalam 5 tahun akibat gagal hati atau komplikasi sirosis. Hepatitis kronik aktif dapat berkembang pada hampir 50 % pasien dengan HCV, sedangkan proporsinya pada penderita HBV jauh lebih kecil (sekitar 1 - 3 %). Sebaliknya, hepatitis kronik umumnya tidak menjadi komplikasi dari HAV atau HEV. Tidak semua kasus hepatitis kronik aktif terjadi menyusul hepatitis virus akut. Obat - obatan yang dapat terlibat dalam patogenesis kelainan ini termasuk alfametildopa, isoniazid, sulfonamida dan aspirin.

Akhirnya, suatu komplikasi lanjut dari hepatitis yang cukup bermakna adalah perkembangan karsinoma hepatoselular / kanker hati

Pengobatan

Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis virus. Istirahat cukup selama fase akut dengan makan makanan yang cukup bergizi merupakan anjuran yang biasanya kita sampaikan. Pemberian makanan intravena (opname) mungkin perlu selama fase akut bila pasien terus menerus muntah. Aktivitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejala - gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal.

Pencegahan

Karena terbatasnya pengobatan terhadap hepatitis, maka penekanan lebih diarahkan pada pencegahan melalui imunisasi. Dulu, sewaktu saya masih kecil, vaksinasi Hepatitis B belum ditemukan , tetapi, saat ini, vaksinasi hepatitis B menjadi vaksin wajib. Kini tersedia imunisasi pasif untuk HAV dan imunisasi aktif dan pasif untuk HBV.